Klachten in voet en enkel door
de lange buiger van de grote teen
Inhoudsopgave
Wat is het?
Een functionele hallux limitus veroorzaakt door
de lange buiger van de grote teen
De lange buiger van de grote teen is verantwoordelijk voor veel verschillende klachten in voet en enkel. Soms niet eens op de plaats waar deze spier loopt, dit komt omdat de lange buiger van de grote teen ervoor kan zorgen dat het looppatroon verandert.
Anatomie
Aan de achterbinnenzijde van de enkel zit de spier-peesovergang van de lange grote teenbuiger (de flexor hallucis longus). Deze pees heeft de taak om de grote teen te buigen en speelt een grote rol bij het afzetten van de voet.
De pees zit vast aan de onderzijde van het laatste kootje van de grote teen en loopt via de binnenkant van de voet naar de achterkant van de enkel. (Zie tekening .) Aan de achterkant van de enkel vormt de pees zich tot een van de kuitspieren, deze spier ligt diep in de kuit, daarmee bedoelen wij dat de spier dicht tegen het bot aanligt.
De pees moet een grote afstand overbruggen, van de grote teen tot achterin de enkel! Dit is als snel 20 tot 24 cm maar langer bij een grote voet en korter bij een kleine voet. Aan de binnenzijde van de enkel glijdt de pees door een tunnel. Deze tunnel bestaat voor een deel uit een begrenzing van bot en voor een deel uit wat we zachte weefsels noemen.
Als we kijken naar hoe onze voet zich in de loop van de evolutie ontwikkeld heeft, dan is het goed om je te realiseren dat wij, in tegenstelling tot alle andere dieren die op twee benen kunnen lopen, over onze tenen afrollen. Wij zijn dan ook in staat onze grote teen onafhankelijk van de andere tenen te bewegen, dit is gunstig voor de balans en de afzet. Ook is onze voet aan de onderkant hol, dit is de voetboog, tijdens het lopen wordt onze voetboog een beetje hoger, en wanneer we de voet weer neerzetten wordt deze weer lager (zie tekeningen).
Dit is een uniek mechanisme dat alleen wij als mens hebben, het is in onze evolutionaire geschiedenis het laatst ontstaan en het gaat dan ook wel eens mis! Want om alles goed te laten werken hebben we onder andere een goed bewegend onderste spronggewricht nodig (tussen hielbeen en sprongbeen) en een soepele grote teen. En natuurlijk goed functionerende spieren en pezen.
De pees glijdt hierin heen en weer als de grote teen bewogen wordt. Bij elke stap buigen en strekken wij de grote teen zelfs twee maal. Met name bij het afzetten van de voet is het belangrijk dat de grote teen goed gebogen kan worden en daarna weer gestrekt. Deze beweging is de afzet van de voet.
Als de tunnel te nauw is, kan de pees er niet goed doorheen glijden. Daardoor komt de pees te strak te staan als de grote teen omhoog bewogen wordt. Omdat de pees dan strak staat kan de grote teen niet voldoende omhoog buigen. De grote teen is dan alleen ‘stijf’ als de voet op de grond staat en het gewicht op de voet gezet wordt (bijvoorbeeld als de voet belast wordt, zoals bij het lopen gebeurt), en kan wel goed gebogen worden als de enkel ontspannen naar beneden hangt. We noemen dit een functionele stijfheid van de grote teen. Of een functionele hallux limitus.
Als deze pees ergens vastloopt, kunnen er allerlei voetklachten ontstaan. Vaak zijn dit klachten die voor de patiënt moeilijk te duiden zijn. Met andere woorden: waar de pijn in de voet zit is lastig met één vinger aan te wijzen.
Wanneer de lange buiger van de grote teen niet goed kan bewegen en erg strak staat dan kan het hielbeen niet meer goed heen en weer bewegen. Het hielbeen staat dan meer naar binnen gekanteld. Hierdoor komt er meer druk aan de buitenzijde van de hiel tijdens het lopen.
Het andere nadeel van een strakke niet goed bewegende lange buiger van de grote teen is dat het onderste sprong gewricht ook niet meer goed beweegt, dit heeft vooral een effect bij lopen op oneffen terrein, maar ook bij het maken van bochtjes, het wenden en keren.
Wanneer we lopen wikkelen we de voet af
Wat voor klachten geeft het?
Pijn aan de buitenzijde van de voet: dit komt omdat er relatief veel gewicht op de buitenzijde van de voet terecht komt. Dit omdat de voet niet meer over de grote teen afwikkelt. De belasting van de voet is minder gunstig en dit kan op den duur pijnklachten geven.
Pijn van het grote teengewricht: de grote teen kan stijf aanvoelen bij bewegen en er kan een bij het grote teengewricht ook een zwelling aanwezig zijn. Een bult, die we ook wel een bunion noemen aan de bovenzijde. Soms lijkt het dan alsof de grote teen scheef staat maar eigenlijk zit de bult meer aan de bovenzijde van het gewricht dan aan de binnenzijde van het gewricht, zoals jij dat ziet bij een scheve grote teen. Ook kan er een beperking van de beweging van de grote teen aanwezig zijn, dit soms zonder dat er op de röntgenfoto duidelijk slijtage aanwezig is.
Kramp in de voet en de enkel: de pees staat zo strak, dat dit kramp kan veroorzaken. De kramp kan in de voetzool zitten maar ook in de kuit. Kramp kan natuurlijk ook een heel andere oorzaak hebben, zoals een magnesiumtekort!
Instabiel gevoel: normaal lopen we over de grote teen, dat lukt bij een functioneel stijve teen niet. Hierdoor loopt u meer en meer over de buitenzijde van de voet en hoeft er maar een kleine oneffenheid te zijn, om er doorheen te zwikken. Dat zwikken gaat dan richting de buitenzijde van de voet.
Pijn bij slapen: Opvallend vaak komen er klachten voor tijdens het slapen. Waarom er juist dan veel pijn is blijft onduidelijk. Maar vaak helpt een nachtspalk die de enkel in een haakse hoek zet ( 90 graden) goed.
Pijn in de voorvoet: dit komt over het algemeen door de overbelasting van de voorvoet, er ontstaat dan eeltvorming onder het midden van de voorvoet. Omdat het afwikkelen over de grote teen niet goed lukt, gaan mensen een beetje draaien op de voorvoet om goed te kunnen lopen.
Pijn van de hiel: wanneer we niet kunnen afwikkelen komt er meer druk onder de hiel te staan. Normaal staan we een beetje op de voorvoet, kijk naar de hardlopers die op de tenen staan om snel weg te komen. Maar wanneer de afwikkeling over de grote teen niet mogelijk is staat ons gewicht meer op de hiel! Soms staat meer dan 40% van het lichaamsgewicht op de hiel! Wat er ook gebeurt, wanneer het afwikkelen niet meer lukt, is dat tijdens het lopen de voet verder vooruit wordt gezet. In plaats van jezelf weg te duwen trek jij jezelf naar voren. Ook dit geeft een toename van de druk op de hiel. Een andere reden van de hielpijn is dat de lange buiger van de grote teen ervoor kan zorgen dat tijdens het lopen het draaipunt van de enkel verplaatst van de enkel naar de hiel. De hiel geeft meer wrijving in de schoen, soms zie je dan ook dat de schoen rondom de hiel helemaal versleten is.
Pijnklachten van de tenen: Het klauwen van de grote teen maar ook hamertenen kunnen ontstaan. Dit is niet altijd te verklaren door een vastlopende lange buiger van de grote teen maar kan wel. Dit komt omdat aan de onderzijde van de voet de pees van de lange buiger van de grote teen een verbinding heeft met de pees van de lange buiger van alle andere tenen. De verbinding varieert erg, soms is de verbinding heel sterk, hoe groter de verbinding hoe meer invloed een te strakke buiger van de grote teen heeft. Dan trekt de buiger van de grote teen ook te hard aan alle andere tenen. De andere tenen kunnen dan van stand gaan veranderen.
Hoe kan dit probleem ontstaan?
Er zijn verschillende oorzaken bekend van het vastlopen van de lange buiger van de grote teen. Meestal loopt deze vast in de tunnel die aan de achterzijde van de enkel zit.
Trauma: een veel voorkomende oorzaak is een ongeval. Een ongeval kan een verzwikking zijn of enkelbreuk of hielbeenbreuk. Zelfs een operatie kan de oorzaak zijn. Door het ongeval is er een botsplinter ontstaan die of het kanaal nauwer maakt of ervoor zorgt dat de spier niet meer langs het scheenbeen kan glijden. Ook kan door een ongeval littekenweefsel zijn ontstaan. Vaak ontstaan de klachten pas na een tijdje, wanneer de breuk is hersteld blijven er vaak klachten over dan is het verstandig om te bekijken of het vastlopen van de lange buiger van de grote teen een veroorzaker is.
Ook klachten van het onderste spronggewricht; wanneer de lange buiger van de grote teen niet goed zijn werk doet, blokkeert deze spier ook de beweging tussen het hielbeen en het sprongbeen, dit is het onderste spronggewricht. Het onderste spronggewricht beweegt in drie richtingen, een beetje zoals een bootje in de golven. Daarom komt het regelmatig voor dat wanneer de lange buiger van de grote teen vastloopt er ook pijn is aan de zijkant van de enkel ter hoogte van wat wij de sinus tarsi noemen. Soms is het daarom ook nodig ook dit gewricht te behandelen.
Aanleg: het kanaal waardoor de pees heen moet glijden kan te nauw zijn, dan past de pees er niet goed doorheen. Ook kan de spier erg groot zijn dan moet er te veel volume door het kanaal. Een combinatie van beide kan natuurlijk ook. Het kanaal kan ook nauwer zijn geworden door extra botvorming aan het sprongbeen (zie tekening). Hierdoor veroorzaakte klachten kunnen al optreden tijdens de tienerleeftijd. Wanneer de klachten optreden heeft vaak te maken met de ernst van het ‘vastlopen’ en in hoeverre de voet in staat is voor het probleem te compenseren. Soms is er een extra pees aanwezig, deze pees zit vaak vast aan de binnenzijde van de hiel, en zorg ervoor dat de hiel wat teveel naar binnen draait. Ook zorgt deze extra pees ervoor dat de voet niet meer normaal afwikkelt. Een extra spier komt ongeveer bij 6% van de bevolking voor en wordt helaas nog wel eens gemist.
Vaststellen van de diagnose
Voor het stellen van de diagnose zijn een aantal dingen van belang. Om te beginnen met het verhaal, dit noemen we de anamnese. De klachten geven vaak al een goed beeld of er sprake kan zijn van een vastlopende lange buiger of niet.
Verder is het lichamelijk onderzoek belangrijk, dan kan beoordeeld worden of de teen ook echt functioneel vastzit. Ook is er vaak drukpijn op de pees zelf, ter hoogte van de voetzool, maar ook aan de achterzijde van de enkel.
Aanvullend onderzoek
Een staande röntgenfoto: geeft al een mooi beeld, wat we op de rontgen foto kunnen zien of de boog van de middenvoet te hoog of juist te laag is. Ook is goed te zien of het middenvoetsbotje van de grote teen te hoog staat. Omdat een aantal mensen veel stijfheid van de grote teen ervaren is een röntgenfoto ook nodig om te beoordelen of er kraakbeen afwijkingen zijn van dit gewricht of niet.
Een MRI geeft vaak een goed beeld of de lange buiger van de grote teen vast loopt. Op de MRI kan vocht rondom de pees worden gezien, maar ook een grote spierbuik is zichtbaar of een groot uitsteeksel van het sprongbeen. Natuurlijk is ook een extra pees goed te zien op de MRI. Een ander voordeel van de MRI is dat ook goed te zien is of er nog andere problemen zijn, zoals een afwijking ter hoogte van het kraakbeen.
Een echo kan ook een mooi beeld van een vastlopende lange buiger geven. Om dit goed te zien is het wel belangrijk dat de echografist genoeg ervaring heeft.
Loopanalyse wanneer de lange buiger van de grote teen te strak staat veranderd het looppatroon. Deze verandering geeft verschillende klachten en natuurlijk is dit niet bij iedereen hetzelfde, een aantal trends. Tijdens het lopen zetten we ons af, bij klachten van de lange buiger van de grote teen niet, daarom wordt het been veel verder naar voren gezet. Omdat de afzet matig is zien we vaak een grotere beweging in de enkel zelf. Wat verder opvalt is dat de tenen in de rust fase, dit is wanneer ze tijdens de stap niet op de grond staan, vaak erg omhoog getrokken worden. Wanneer dit gebeurt span je de voet actief aan tijdens een fase van het lopen waarbij de voet juist ontspannen zou moeten zijn. Bij de Bergman Clinics in Naarden, is het ook mogelijk een loopanalyse te verrichten. Dit kan een beter inzicht geven waarom de pijn soms op een hele andere plek zit dan waar de pees loopt. Ook kan het helpen om het looppatroon weer te verbeteren.
Wat kun je er zelf aan doen?
Oefenen: in eerste instantie bestaat die uit oefeningen gericht op het rekken van de spier/pees en op de verbetering van de balans. U kunt zelf al beginnen met deze oefeningen.
Fysiotherapie kan ook helpen, de fysiotherapeut kan het onderste spronggewricht losmaken (dit noemen we manipuleren) en u helpen de oefeningen goed te doen.
Daarnaast is het goed om op de blote voeten (of met kousen/sokken aan) te lopen, veel van onze schoenen blokkeren eigenlijk de normale beweging van de voet. Schoenen lopen vaak lekker maar zijn voor de voetspieren niet altijd het beste.
Krachtoefeningen voor de enkel
Rekoefeningen voor de spieren rondom de enkel
Voorvoet oefeningen
Oefeningen voor een instabiele enkel
Hulpmiddelen: vooral wanneer er weinig beweging in de enkel mogelijk is en dan vooral weinig beweging van de voet naar het onderbeen toe, dit is het heffen van de voet, dan kan een nachtspalk of strassburgerkous ook helpen bij het oprekken van de spier.
Inlays kunnen ook en positieve invloed op de voetklachten, vooral het stabiliseren van de achtervoet en een kleine hielverhoging kan een gunstige invloed op de klachten hebben.
Schoenen die vaak prettig zitten met deze klachten zijn bijvoorbeeld de nike airmax schoenen.
Wat kan de specialist voor u doen?
Operatieve behandeling
Bij aanhoudende klachten en een duidelijke diagnose kan besloten worden om een operatie uit te voeren. Wanneer het verstandig is om te opereren hangt van de klachten af, hoeveel pijn er is, wat u nog allemaal kan, en wat u weer verwacht te kunnen na de ingreep. Soms is de voet zo pijnlijk dat een wandeling van 10 minuten al pijn geeft terwijl een ander pas na 5 km hardlopen pijn heeft.
Inschatten of en in welke mate een operatie gaat helpen is erg moeilijk. Er zijn veel mensen die na de ingreep geen klachten meer hebben, maar de meeste mensen hebben een goede verbetering na een operatie maar zijn niet klachten vrij. Ook zijn er helaas mensen die geen verbetering zien na een ingreep.
Soms moet er nog een extra ingreep gedaan worden dit hangt van de afwijking van de enkel af.
Het is altijd goed om te bedenken dat elke operatie ook risico’s kent.
Aanvullende ingreep: het kan zijn dat er nog er meer nodig is om de enkel en voet weer goed te laten bewegen. Vaak wordt de operatieve behandeling van de lange buiger van de grote teen gecombineerd met een kijkoperatie aan de zijkant van de enkel, ter hoogte van het onderste sprong gewricht.
De operatieve behandeling van de lange buiger van de grote teen kan met een kijkoperatie techniek:
De naam kijkoperatie is soms wat misleidend, wij noemen het een kijkoperatie omdat er door middel van een camera en een beeldscherm wordt geopereerd. Maar het is niet alleen kijken, er wordt ook wat gedaan!
In het Engels wordt de kijkoperatie ‘key hole surgery’ genoemd en dit dekt veel meer de lading van de operatie. Bij de enkel maken wij gebruik van een kijker (de arthroscoop) en speciale instrumenten. Hierdoor kan door 2 kleine gaatjes van vaak minder dan 1 cm de operatie worden uitgevoerd.
De kijkoperatie vindt aan de achterzijde van de enkel plaats u moet op uw buik liggen voor deze operatie!
De sneetjes van ongeveer 5 mm worden net naast de achillespees gemaakt. Via het ene sneetje wordt de camera naar binnengebracht en via het andere sneetje de instrumenten. Nu kan via een scherm de operatie worden uitgevoerd. Vaak wordt gebruik gemaakt van verschillende instrumenten.
Bij de operatie aan de achterzijde van de enkel, moet er altijd eerst weefsel worden verwijderd, omdat de operatie niet direct in het gewricht begint. Het meeste wordt gedaan aan de achterzijde van het bovenste spronggewricht. Natuurlijk wordt ook het enkelgewricht bekeken en zo nodig schoongemaakt. Omdat er meer weefsel verwijderd zal moeten worden in vergelijking met bijvoorbeeld een kijkoperatie van de voorzijde van de enkel of van de knie, is de enkel na de operatie nog lang dik.
Voor de operatie is een goede verdoving nodig en deze bestaat dan ook meestal uit een ruggenprik of een algehele narcose.
De meest voorkomende risico’s
Gelukkig zijn de risico’s van de kijkoperatie klein, maar natuurlijk wel aanwezig.
Er is altijd een risico op een infectie, dit betekent dat er een bacterie in de enkel terecht kan komen. Als dit optreedt dan moet de enkel opnieuw worden geopereerd en is vaak behandeling met antibiotica nodig. Het risico op infectie ligt zo rond de 0,01-0,5%.
Daarnaast bestaat het risico op een trombosebeen, dit betekent dat er in een bloedvat een bloedstolsel ontstaat. Als dit optreedt is hiervoor gerichte behandeling, vaak met een bloedverdunner, noodzakelijk. We weten dat het belangrijk is snel na de operatie te gaan bewegen, ook vooral de enkel, hierdoor wordt de 'kuitpomp' gestimuleerd en is er minder kans op een stolsel.
Ook kan een zenuwtakje geraakt worden die aan de voorzijde van de enkel loopt of een takje die aan de achterzijde van de enkel loopt. Deze zenuw loopt bij iedereen net een beetje anders en daardoor wordt deze af en toe geraakt. Dit geeft geen zenuwpijn, maar met name doofheid rond de wond. Afhankelijk van de klachten kan dat behandeld worden.
Verklevingen, als er veel littekenweefsel in de enkel ontstaat dan is er een kans dat de enkel stijf wordt. Daarom is snel oefenen erg belangrijk.
Belangrijk om te weten!
Omdat we altijd op onze voeten lopen, hebben ze veel te verduren. Dit gaat u merken na een ingreep aan uw voet/enkel, het herstel duurt lang. Bijna altijd langer dan u had verwacht.
Fysiotherapie voor 3 maanden na de operatie is niet ongebruikelijk. Wanneer het looppatroon weer moet herstellen of er is weinig kracht in de voet dan kan dit nog veel langer duren.
Ook stijfheid van de enkel en vooral ook het gevoel alsof er een strakke band om de enkel zit kan erg lang duren, soms wel tot een jaar na de ingreep!
Na de operatie lukt het vaak best snel om weer te lopen maar het herstellen duurt lang!
In het algemeen na de operatie
Na de operatie wordt een stevig drukverband aangelegd. Met dit drukverband en een loopzool is de enkel over het algemeen direct belastbaar. De krukken dienen dan ook ter ondersteuning voor de pijn. Het is belangrijk de voet en het been wel te belasten. Na 5 dagen mag het drukverband verwijderd worden. De hechtingen zijn zelf oplosbaar. Meestal laten de hechtingen los na 14 dagen, zo niet dan is het aan te raden deze te laten verwijderen.
Na de 5e dag is het verstandig om met de fysiotherapeut te gaan oefenen zodat de beweging van de enkel snel weer op gang komt. Bij het oefenen is het belangrijk dat de op en neer beweging, de balans en de kracht van de enkel en de voet weer herstelt. Ook zal de fysiotherapeut erop letten dat u weer normaal gaat lopen. De fysiotherapeut helpt ook om de enkel goed los te maken en zal verschillende rekoefeningen met u doen.
Probeer na de operatie regelmatig de enkel te bewegen en elk uur (niet in de nacht) een paar passen te lopen, zo voorkomt u dat de enkel stijf wordt.
Bij rusten legt u uw been bij voorkeur op een kussen. Ook in de nacht is het goed het voeteneinde wat hoger te zetten. Dit kan ook door een kussentje onder het matras neer te leggen.
Veel gestelde vragen
-
Na de operatie mag u direct belasten op geleide van de pijn. U krijgt wel een drukverband om en gebruikt een platte loopzool. Dit betekent dat u de krukken gebruikt vanwege de pijn. Als de pijn meevalt mag u ook zonder krukken lopen. Het is wel belangrijk om de voet goed af te wikkelen, soms is het daarom prettig om toch wat langer de krukken te gebruikten. 85% van de mensen kan binnen 4 weken zonder krukken lopen.
-
Zolang u op krukken loopt is het onveilig om auto te rijden. Als u aan uw linker voet geopereerd wordt en u rijdt in een automaat, mag u zodra u mobiel bent wel weer autorijden. Anders moet u er vanuit gaan dat u 4 weken niet in staat bent om zelf te rijden.
-
Bij het fietsen zit het gevaar in het afstappen. Indien de voet pijnlijk is dan is afstappen ook pijnlijk en is de kans dat u ten val komt groter. U kunt weer veilig gaan fietsen als u goed op uw voet kan staan. Ga ervan uit dat u de eerste 4 weken niet kunt fietsen.
-
Pijn is voor iedereen verschillend en daarom is het een moeilijk te beantwoorden vraag. U moet er van uitgaan dat de enkel de eerste paar weken zeer doet. U krijgt pijnstilling voorgeschreven. Met deze pijnstilling is het over het algemeen goed te doen. De pijn verschilt erg van persoon tot persoon. Veel mensen geven aan dat de pijn tijdelijk erger wordt na 1 week, vaak nadat het verband eraf is. Het verband geeft wat steun en voorkomt ook dat u de voet helemaal spitst. Het kan voorkomen dat u na het verwijderen van het verband meer pijn heeft in de nacht. In een ontspannen toestand staat de voet in spits, dat verkleint de ruimte achter in enkel. Dit geeft meer druk tegen de zenuw en kan meer pijnklachten geven.
-
Een kijkoperatie is een relatief veilige operatie. Helaas betekent dit niet dat het altijd goed gaat. De kans op complicaties is zeer klein, minder dan 1 %, maar wel aanwezig. Als er een complicatie optreedt, zoals een infectie, dan zal de hersteltijd veel langer zijn, ook beïnvloedt dit de uitkomst van de operatie. Ook is er een risico op doofheid van de voet rondom de insteekopeningen en bestaat er een kans op het ontwikkelen van complex regionaal pijn syndroom (CRPS).
-
De eerste periode na de operatie draagt u geen steunzooltjes. 3 maanden na de operatie kunt u eventueel nieuwe zooltjes laten maken. Na de operatie is het belangrijk dat de voet weer hersteld en verbeterd daar is wel minimaal 3 maanden voor nodig. De oude steunzool is dan vaak ook niet meer goed.
Voorbereiding voor de operatie
U moet krukken meenemen op de dag van de operatie!
Zorg ervoor dat u het volgende in huis heeft:
Paracetamol: U krijgt het advies de eerste periode na de operatie 6-8 tabletten per dag in te nemen (mits er geen contra-indicaties voor het gebruik van paracetamol zijn).
Cool pack (ijszak): Regelmatig koelen vermindert de zwelling en helpt pijnstillend.
Pleisters: Als het drukverband eraf is, kan het prettig zijn om de hechtingen af te dekken (dit is niet noodzakelijk). Zorg ervoor dat u de pleisters regelmatig vervangt en geef de wondjes ook genoeg tijd zonder pleisters.